本文是一篇护理论文，本研究聚焦肝内胆管结石病人术后感染性并发症，采用早期肠内免疫微生态营养支持来治疗与观察肝切术后入组患者的主要影响指标。
第1章前言
1.1研究背景
肝内胆管结石（Hepatolithiasis，HL）是中国常见且较难治疗的胆道性疾病，在我国报道的发病率大概为4%，尤以南方地区多见[3]，主要集中在长江流域地区、东南沿海和西南的小部分地区。其病因主要与胆道感染、胆道寄生虫等有关，临床对于HL反复并发感染者应采取手术治疗[1]。肝叶或肝部分切除术能有效解决胆管结石、胆管狭窄等问题，适合治疗肝左叶内胆管结石、多发性肝内胆管结石。肝叶或肝部分切除术（segmental hepatectomy，SH）是治疗HL的标准术式，能够彻底切除病灶，达到一定的根治目的。
由于手术创伤面积大，患者肝、胆器官均受到了不同程度的损伤，尤其是肝内胆管结石，经常合并肝胆系统的损伤，导致患者术后恢复较慢，会面临感染性并发症等风险。感染性并发症根据Clavien-Dindo分类[2]包括肺部感染，切口感染，吻合口瘘等。有相关的研究表明[6-7]，行肝叶或肝部分切除术，HL的术后并发症的发生率在18.5%~53.3%之间，其中发生感染并发症的患者占比1/2以上。
感染的发生与营养不良、免疫功能低下、胃肠道功能不良有关。术前血清白蛋白(Alb)＜35 g/L、合并胆汁性肝硬化、胆肠吻合术、ISAC≤4周、非快速康复外科护理是肝切除术后感染性并发症发生风险的独立危险因素。肝切除手术应激性损害等，将会使肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能损害，肠道细菌移位，免疫因子失去活性，导致术后感染的发生机率升高[24]。胃肠道功能不良会造成肠道细菌及产生的毒素排出困难，加快肠道菌群的繁殖，易发生肠源性感染甚至多器官功能衰竭等严重的并发症。营养不良的病人往往伴随着病死率和感染风险的增加，是住院病人面临的巨大风险之一，会导致住院时间延长以及更高的并发症发生率。鉴别营养不良或是否有营养不良风险患者需要使用营养筛查工具，一旦发现患者有营养风险时，便于早期转诊、进一步的进行营养评估和个性化干预。
1.3国内外研究现状
1.3.1 HL患者术后感染并发症发生率
肝切除术创伤面积大，术后易出现并发症，尤其是肝内胆管结石，因为经常合并肝胆系统的损伤和感染，术后会面临腹腔感染性等并发症风险。肝切除术后发生感染的概率约为20%，其感染主要发生在肺部、腹腔及腹部切口，泌尿系等部位[7]，其中腹腔感染主要由胆漏、切口化脓积液所致，若未及时控制，将会导致肝衰竭、脓毒性败血症等严重后果。HL患者手术相关并发症的发生率伴随着医疗水平地提升及手术方案不断优化而显著降低，但腹腔感染在术后并发症中仍较为常见，在术后放置腹腔引流管的时间越长，细菌通过腹腔引流管感染腹腔的几率就越高，最终导致腹腔感染[18-20]。同时，手术切口感染也不容忽视，不仅会延缓手术切口愈合，甚至会导致呼吸功能衰竭等，将大大延长病人的治疗时间，对其预后构成威胁。
1.3.2 HL患者术后感染原因
有三项研究表明[3-4-5]，都认为病人术前血清Alb水平低是肝切除术后感染性并发症发生的独立危险因素。术前血清Alb水平越低，感染性并发症的发生率越高。血清Alb是反映肝脏功能的重要指标，该指标下降则提示肝脏功能下降，导致机体免疫力下降，感染风险增加。因此，低Alb水平与病人术后感染并发症有密切的相关性，手术前后均应当积极纠正病人的低蛋白血症。营养不良的病人往往伴随着病死率和感染风险的增加，是住院病人面临的巨大风险之一，会导致住院时间延长以及更高的并发症发生率。
第2章研究对象与方法
2.1研究对象
于2022年6月~2022年12月期间，采用便利抽样法选取南昌大学第二附属医院肝胆胰外科收治的肝内胆管结石行肝切除术的患者。
2.1.1样本量的计算方法
采用G*Power 3.1软件估算样本量，以感染性并发症为主要指标，干预组为IMN治疗组，对照组为常规营养支持组，根据徐子鹏[25]研究结果，预计干预组的发生率是6.7%，对照组的发生率是31.3%，假设双侧α=0.05，把握度为90%。计算得到干预组和对照组各自需研究对象47例，考虑到中途退出约15%，最终得到每组研究对象为54例。采用掷硬币方法随机分组，字面朝上为干预组，字面朝下为对照组。
2.1.2纳入标准
①满足《外科学(第9版)》[4]中有关的诊断条件；②18周岁以上；③满足肝胆管结石手术指征，病人能接受；④NRS-2002评分（NRS—2002)≥3分以上的营养状态[5]；⑤Child-Pugh的肝脏功能分为a级和b级；⑥行腹腔镜下的肝脏部分切除术；⑦病人签署了试验的知情同意书。
①伴有严重的心、脑血管性疾病，恶性程度高的血液病，晚期恶性肿瘤；②伴有肝门部位的胆管狭窄、肝门部扭转以及门静脉高压；③合并Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病的患者；④伴有其他胃肠道疾病；⑤手术过程中发生的意外。
2.2实验干预方法
对照组：所有患者均行肝叶切除术，于术后第1-7天，予以常规营养（肠外营养与肠内营养）支持。术后第一天常规静脉补充葡萄糖、维生素、电解质等，通气后，常规行肠内营养，即提供安素肠内营养粉剂，由6勺安素粉兑200ml温水约250kcal，口服，3次/d。如患者的白蛋白值低于30g/L时，参考患者体重，再估算出每日所需的热卡，按照等热量（25 kcal/kg/d）和等氮（0.15~0.2 g/kg/d）营养支持，静脉补充输注2000ml全营养混合液。严格执行无菌操作配制营养液，现配现用，在16-24小时内输注完毕。营养液内主要成分有葡萄糖、维生素、氨基酸、电解质、脂肪乳剂及多种微量元素。
干预组：在对照组的基础上肠内加用（EIMN）免疫微生态营养制剂支持。服用复方谷氨酸乙酯肠溶胶囊（《国药典》H51023598号，《药品说明书》），每日3次，每次2颗，三联双歧益生菌（产品名称：S19993065；技术指标：210毫克），每日3次，每次2颗，持续用药一周。
记录两组患者术前及术后第7天检测营养状况指标、免疫及肝功能指标。观察术后7天两组患者的感染性并发症发生率、营养指标、免疫及肝功能指标，平均住院天数。
第3章 结果............................ 13
3.1 一般资料 ....................... 13
3.2 感染性并发症指标 ................................ 13
3.3 营养状况指标 ...................... 14
第4章 讨论........................... 18
4.1 EIMN可以预防感染性并发症的发生 ........................... 18
4.2 EIMN在营养状况中的作用 ................................ 19
4.3 EIMN在免疫反应的抑制作用 .................. 19
第5章 结论....................... 22
第4章讨论
4.1 EIMN可以预防感染性并发症的发生
本研究通过比较两组患者术后腹腔感染、切口感染、肺部感染的发生率，结果显示，干预组感染性并发症发生率低于对照组，表明早期EIMN支持能降低HL患者术后感染性并发症发生率，促进患者术后康复。分析其原因在于，通过早期EIMN支持，能够改善肠道黏膜屏障功能，减轻患者机体炎症反应。EIMN中的多种益生菌，通过与肠上皮细胞的特异性受体结合，构成起占位性保护作用的膜菌群，以争夺营养的方式，抑制有害菌在肠道中过度繁殖，保护肠黏膜免受金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、艰难梭菌等致病菌的黏附和入侵[10]。另一方面，EIMN通过产生双乙酰、细菌素等抑菌物质，中和毒性产物，减少毒素的吸收，减轻肠道内毒素易位，减轻全身性炎症反应，从而大大减少感染性并发症的发生[11]。得出EIMN的早期介入治疗可以减少HL病人的术后感染率，有利于病人的恢复。肝切除手术应激性损害，将会使肠黏膜屏障功能受损、机体免疫功能损害，肠道细菌移位，免疫因子失去活性，导致术后发生感染的机率升高[17]。
吴新军等[15]通过临床上使用双歧杆菌制剂和谷氨酰胺，可以发现胃癌术后的炎性反应程度下降明显，体液免疫功能在逐步增强，感染性并发症很少发现。有实验研究[19-20]提出乳酸菌对鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌的大量繁殖有很强的抑制效果，而肠内免疫微生态营养，将通过转移内毒素，来减少全身性炎症反应症状。临床研究[30]显示，重症急性胰腺炎患者在给予谷氨酰胺后，可明显改变一些肠道黏膜通透性，保障肠道黏膜屏障功能，有助于防止感染性并发症加重。益生菌等肠道常见微生物，在肠道黏液素的分泌和肠蠕动中发挥了重要作用，将肠道黏膜恢复到较好形态，快速刺激宿主的免疫反应，加强机体的免疫水平，从而降低术后感染性并发症发生率，改善病人的预后效果。
第5章结论
1.本研究通过比较两组患者术后腹腔感染、切口感染与肺部感染的发生率。得出EIMN的早期介入治疗可以减少HL病人的术后感染率，有利于病人的恢复。
2.本研究通过比较两组患者在手术前后的一些营养状态指标，干预组的ALB、PAB均高于对照组，表明早期EIMN支持能改善HL患者术后营养状态。
3.通过比较两组患者的手术后的免疫功能，发现在术后7 d，干预组CD4+、CD4+/CD8+都要比对照组更高。CD8+低于对照组，表明早期EIMN支持能提高HL患者的免疫功能。
4.通过比较两组患者的手术后的肝功能指标两组患者干预前，以及干预后ALT、AST、TBIL、DBIL比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
5.两组患者平
