本文是一篇医学论文，本研究旨在分析暴发性心肌炎临床特点及相关危险因素，进一步构建列线图模型，预测急性心肌炎患者暴发性进展的可能性，并对模型进行验证与评价，方便临床决策者方便快捷地定量评估急性心肌炎患者暴发性进展的风险。
第2章 资料和方法
2.1 研究对象
本研究为回顾性病例对照研究。选取2016年1月至2023年1月于南昌大学第一附属医院收治的240例心肌炎患者，根据暴发性心肌炎诊断标准将其分为暴发性心肌炎（FM）组和非暴发性心肌炎（NFM）组，FM组共纳入患者70例，其中男性有41例，女性有29例。平均年龄：42±12岁，NFM组共纳入患者170例，其中男性104例，女性66例。
2.2 入选标准
（1）NFM组：明确诊断为病毒性心肌炎且年龄在18-70岁的患者，采用2013年欧洲心脏病学会(ESC)提出的急性心肌炎临床诊断标准 [15]，即符合1项及以上临床症状+1项及以上辅助检查/无临床症状+2项及以上辅助检查。临床症状：①急性胸痛；②3天至3个月新发或加重的心力衰竭症状；③心悸（无明显诱因的心律失常）、晕厥、猝死；④无法解释的心源性休克。辅助检查：①心电图检查出现ST段或T波改变、异常Q波、房室传导阻滞等；②实验室检查肌钙蛋白T或 I升高；③超声心动图或心脏磁共振（CMR）检查提示心脏结构和/或功能异常；④CMR检查提示心肌水肿和/或典型心肌炎延迟强化改变的心肌组织学特征。
（2）FM组：明确诊断为暴发性心肌炎且年龄在18-70岁的患者，暴发性心肌炎的标准采用中华医学会心血管病学分会精准医学学组于2017年提出的《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》[16]，即急性心肌炎的患者暴发性进展，出现严重的血流动力学障碍，需应用血管活性药物、正性肌力药物或机械循环辅助治疗，可诊断为暴发性心肌炎。
第3章 结果
3.1 暴发性心肌炎组与非爆发性心肌炎组的一般资料比较
3.1.1 两组患者人口学特征及入院时生命体征比较 从统计结果来看，人口学特征上，FM组中位年龄显著高于NFM组（28岁VS42岁，P<0.001），患者性别及体重方面无统计学差异。入院时生命体征上，FM组入院时的心率（108次/分）明显高于NFM组（86次/分），且超过心率正常值上限（100次/分），差异具有统计学意义（P＜0.001），入院时收缩压（101.13mmHg）及舒张压（66.67mmHg）则明显低于NFM组（收缩压，119.78mmHg；舒张压，74.5mmHg），差异具有统计学意义（P＜0.001），呼吸频率上两组无统计学差异。（表3.1）
3.1.2 两组患者主要症状比较
主要症状上，FM组患者入院时晕厥（19%）症状较NFM组（7%）常见（P＜0.01），心悸（3%）及胸闷（33%）症状较NFM组（心悸，12%；胸闷，42%）少见，在恶心呕吐、发热、胸痛等常见症状上两组无统计学差异。（表3.1）
3.1.3 两组患者实验室检查资料比较
实验室检查方面，FM组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血肌酐、尿素氮、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、白细胞计数、血小板计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、C反应蛋白、NT-proBNP水平均显著高于NFM组，肌钙蛋白阳性率亦更高，差异均有统计学意义（P＜0.01），白蛋白水平低于NFM组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。（表3.1）
3.2 建模组与验证组的一般资料比较
本研究严格按照纳入及排除标准共纳入235名患者，根据TRIPOD声明推荐，对于采取内部验证数据按照7:3比例，将纳入患者随机分为建模组及验证组，数据拆分操作通过R4.2.2软件中“caret”包完成。并且对于主要症状及心电图异常类型，因每一项变量的样本量过少，后续进行分析及纳入最后预测指标的可信度不高，故此处将心悸、晕厥、恶心呕吐、发热、胸闷、胸痛、R波递增不良、严重房室阻滞、导联低电压、异常Q波、早搏、束支阻滞、加速性心律失常共13个变量删去，后续不再进行分析，亦不纳入预测指标的筛选。并且由于体重数据缺失较大（＞25%），故后续数据分析，同样将体重删去，不纳入预测指标筛选。
结果显示，建模组与验证组患者在人口学特征、入院时生命体征、实验室检查、心电图检查、超声心电图检查等方面，两组数据整体均未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性。（表3.2）
第3章 结果....................... 9
3.1 暴发性心肌炎组与非爆发性心肌炎组的一般资料比较 .............. 9
3.1.1 两组患者人口学特征及入院时生命体征比较 ........................ 9
3.1.2 两组患者主要症状比较 ........................... 9
第4章 讨论........................... 22
第5章 结论................................ 27
第4章 讨论
本研究为回顾性研究，通过对近年在地区三甲医院住院的心肌炎患者进行筛查，共纳入了240名研究对象，其中FM组70名，NFM组165名，通过对两组患者的临床资料进行全面的分析与比较，对暴发性心肌炎的危险因素有了初步认识，也加深了对暴发性心肌炎患者与非暴发性心肌炎患者不同临床特征的认识，这为后续风险预测模型的构建奠定了基础。
对比两组患者，人口学特征上，FM组的中位数年龄（42岁）显著高于NFM组（28岁），既往的研究[20]表明，现对于NFM患者，FM患者年龄通常较低，本研究的FM组年龄较高结论可能是由于未纳入年龄低于14岁患儿所致，可能是由于本研究样本量偏少造成的偏倚。在性别上，目前尚无统一的结论，既往多数研究[21-23]显示在女性中FM的发病率更高，具体机制目前尚无研究报道，本研究两组患者性别无统计学差异（P＞0.05）。
入院生命体征方面，FM组入院时的心率（108次/分）明显高于NFM组（P＜0.001），且超过正常心率值（100次/分），入院时收缩压（101.13mmHg）及舒张压（66.67mmHg）则明显低于NFM组（P＜0.001）。FM进展迅速，血流动力学障碍更加常见，心肌受损严重导致心脏泵血能力明显下降，随着而来的是血压处于较低水平，器官供血不足，心率能最直接的反应心脏活动，心脏功能下降时心率代偿性加快。
在入院时主要症状上，FM患者可能出现多种严重的循环和呼吸系统症状，包括但不限于低血压、疲劳、胸痛、心悸、呼吸困难和左心室功能轻度至中度的障碍。更加严重的症状则包括心源性猝死、持续性室性心律失常、以及因全身灌注不足而导致的终末器官功能障碍和呼吸衰竭等[24]。在本研究中，FM组患者入院时晕厥（19%）症状较NFM组常见（P＜0.01），晕厥可能与低血压及心律失常导致的脑供血不足有关。晕厥和低收缩压是FM早期的典型特征。早早期出现的血流动力学变化则预示着更严重的临床症状以及心力衰竭的发展[25]。心悸（3%）及胸闷（33%）症状较NFM组少见，在恶心呕吐、发热、胸痛等常见症状上两组无统计学差异。
第5章 结论
1．入院时较高的心率、较低的舒张压、BNP升高、心电图宽QRS波及ST段或T波异常是急性心肌炎患者暴发性进展的独立危险因素。
2．依据5个独立危险因素构建了早期识别暴发性心肌炎的风险预测模型：Probability=1/(1+exp(-(-10.389+0.033xHR-0.040xDBP+1.852xlog10(BNP)+0.036x QRS波群时限-1.153xST-T改变)))
3.分别对模型进行了内部评价及验证，结果表明本研究建立的早期识别暴发性心肌炎风险预测模型具有较好的区分能力、校准度和一定的临床效用，证明模型具有较好的预测能力。根据模型绘制的nomogram图结果易于读取，在临床使用中，早期就能够方便快捷的评估急性心肌炎患者暴发性进展的风险，做到早期识别暴发性心肌炎。
参考文献（略）
