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新生儿黄疸蓝光治疗剂量、时间与胆红素变化的关系思考

日期:2023年12月03日 编辑:ad201107111759308692 作者:无忧论文网 点击次数:83
论文价格:150元/篇 论文编号:lw202311271509343774 论文字数:42514 所属栏目:护理论文
论文地区:中国 论文语种:中文 论文用途:硕士毕业论文 Master Thesis

本文是一篇护理论文,本研究结果显示本研究中的辐照度值可能达到了剂量饱和点,不是影响胆红素值变化的因素,为探索剂量饱和点的确切值提供了参考范围,未来仍需进一步探索光疗剂量饱和点的确切值。

第一章绪论

1.1 研究背景

1.1.1 新生儿黄疸

新生儿黄疸(Neonatal Jaundice)是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。在新生儿期,多数胆红素来源于衰老红细胞,红细胞经单核-巨噬细胞系统破坏后所产生的血红素约占75%,血红素在血红素加氧酶(Hemo Oxygenase)的作用下转变为胆绿素,胆绿素在胆绿素还原酶(Biliverbin Reductase)的作用下转变为胆红素[1]。血中未结合胆红素(Unconjugated Bilirubin, UCB)多数与白蛋白结合,未结合胆红素与白蛋白结合后一般是“无毒的”,即不易进入中枢神经系统,未结合胆红素与白蛋白结合后,以复合物形式转运至肝脏,胆红素进入肝脏后与肝细胞的受体蛋白(Y和Z蛋白,一种细胞内的转运蛋白)结合后转运至光面内质网,通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(Uridine Diphosphoglucuronyl Transferase, UDPGT)的催化,每一分子胆红素结合两分子的葡萄糖醛酸,形成水溶性的结合胆红素,后者经胆汁排泄至肠道,但是游离状态的未结合胆红素呈脂溶性,能够通过血脑屏障,进入中枢神经系统,引起胆红素脑病[1]。

新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸,生理性黄疸的诊断标准为:①一般情况良好;②足月儿在出生后2-3天出现黄疸,4-5天时达到高峰,5-7天时消退,最迟不超过2周;早产儿黄疸多于出生后3-5天出现,5-7天时达到高峰,7-9天后消退,最长可延迟到出生后的3-4周;③每日血清胆红素(Total Serum Bilirubin, TsB)升高<85 μmol/L(5 mg/dL)或每小时<0.5 mg/dL;④血清总胆红素值尚未超过小时胆红素曲线(Bhutani曲线),或尚未达到相应日龄、胎龄及相应危险因素下的光疗干预标准。病理性黄疸的诊断标准为:①出生后24h内出现黄疸;②血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准,或超过小时胆红素曲线的第95百分位数;或胆红素每日上升超过85 μmol/L(5 mg/dL)或每小时>0.5 mg/dL;③黄疸持续时间长,足月儿>2周,早产儿>4周;④黄疸退而复现;⑤血清结合胆红素>34 μmol/L(2 mg/dL)[1]。

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1.2 国内外研究现状

1.2.1 光疗过程中胆红素随照射时间的变化情况

光疗是一个多步骤的生物分子过程,体内胆红素对光的吸收主要导致两种类型的分子改变:异构化和光氧化,异构化包括构象异构化和结构异构化,与异构化相比,体内光氧化的速率非常低,对光疗的治疗效果不起显著影响[30]。异构化在光疗中未结合胆红素的代谢中发挥着更为重要的作用,构象异构化的主要产物为4Z, 15E-胆红素,结构异构化的产物为光红素(Lumirubin),这两种产物因其分子结构较未结合胆红素更具极性和水溶性,无需经肝脏代谢可直接排出体外[31]。目前关于光疗过程中胆红素变化的研究主要包括通过测量胆红素异构化产物的变化以代表胆红素的变化而进行的研究以及直接测量胆红素的变化进行的研究两大类。

1.2.1.1 光疗中胆红素异构化产物随照射时间的变化情况

光化学反应机制降低血清胆红素共包含三步,第一,光疗开始后,血清胆红素在浅表毛细血管或间质空间吸收光能;第二,进行光氧化和光异构化;第三,光产物的排泄。在光能的作用下,皮肤及皮下胆红素吸收光子使未结合胆红素发生异构化,构象异构化产物4Z, 15E-胆红素便很快生成,在光疗开始后的前四个小时,4Z, 15E-胆红素浓度随着照射时间的持续显著增加,并在光疗第四个小时,浓度达到峰值,而后继续光疗,4Z, 15E-胆红素浓度虽略有变化,但接近稳定状态[32]。A. Myara等人的研究结果表明足月儿在光疗开始后的前三个小时,构象异构化产物4Z, 15E-胆红素浓度明显升高,而结构异构化产物光红素升高较为缓慢且占比较少[33]。 A. T. Costarino等人的研究结果显示,早产黄疸患儿在光疗的前四个小时,随着照射时间的持续,结构异构化产物光红素浓度不断增加,但光疗的四至八小时,尽管光红素在光疗的作用下继续增加,但增加幅度较光疗开始后的前四个小时相对较慢[32-34]。构象异构化产物4Z, 15E-胆红素和结构异构化产物光红素不仅在光疗作用下生成速度和浓度方面存在较大的差异,在排泄方面也存在较大差异。

第二章 研究对象及方法

2.1 研究对象

2022年1月至2022年9月在某综合型三级甲等医院新生儿科进行光疗的患儿。

2.1.1 纳排标准 纳入标准:

(1)根据国内新生儿黄疸诊疗指南需经蓝光照射治疗的新生儿黄疸患者; (2)首次进行间歇光疗的黄疸患儿。

排除标准: (1)接受双面及双面以上光疗的患儿; (2)黄疸患儿家属拒绝签署知情同意书。

2.1.2 样本量计算

本研究样本量计算采用Murayama提出的混合效应模型样本量计算方法[63]。由于无相关研究可提供边际值比较的t统计量数值,我们预收集了20名患儿数据,以患儿为水平2,患儿光疗中的每小时胆红素值为水平1,模型构建方法与正式研究一致(2.3.3混合效应模型),计算出水平1边际值t统计量为2.81。显著性水平α设为0.05,检验效能1-β设为0.8,水平1、2的交互作用为6,计算出样本量为301,因此,本研究确定最小样本量为301(见图2-1)。

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2.2 研究方法

本研究为探索性、重复测量观察性研究。

2.2.1 研究工具

2.2.1.1 经皮胆红素测量仪

经皮胆红素测量仪是一种基于数字处理器的分光光度手持式仪器,它通过最先进的光纤技术照亮皮肤并测量皮肤的颜色强度。然后自动处理这些数据以提供与血清胆红素浓度相关的数字指数。本研究使用南京理工大学科技咨询开发公司所研制的JH20-1C胆红素测量仪。该仪器由主机、校验盘和充电器组成。主机探头由聚合物光纤排列组成。该仪器在测量时,从光源氙灯发出一束光,经同轴光导纤维束的外环射入皮下,皮下组织的反射光射入同轴光导纤维束的内芯,再传出,经过分光片,反射蓝光透过绿光,此二束光再分别经过蓝绿光电池,变为两个电信号,后通过该设备显示屏显示出经皮胆红素值[64]。新生儿黄疸的监测方法主要有通过采血进行血清总胆红素(Total Serum Bilirubin, TsB)监测、运用经皮胆红素测量仪进行经皮胆红素监测(Transcutaneous Bilimeter, TcB)、视觉评估、黄斑测定法和手机智能设备监测等[65]。其中,通过采血进行实验室血清总胆红素值检测是检测黄疸患儿胆红素水平的金标准,但采血是一种痛苦的侵入性操作,且采血成本高、耗时长,而且具有感染的风险[66]。在非侵入性胆红素水平的检测方法中,经皮胆红素测量值与实验室血清总胆红素值存在较好的一致性,据报告经皮胆红素测量值与实验室血清总胆红素值的相关性为0.66-0.99,且是所有非侵入性胆红素水平检测方法中与实验室血清胆红素值的一致性最佳的检测方法[65]。经皮胆红素 (TcB) 已成为黄疸患儿胆红素评估的常用方法[67]。经皮胆红素值是通过经皮胆红素测量仪贴近患儿皮肤进行测量,在黄疸患儿光疗过程中,患儿前额被眼罩覆盖而未暴露于光疗的区域经皮胆红素值与实验室血清胆红素值相关性高,为0.887 [66, 68]。由于本研究探索黄疸患儿光疗中胆红素值的动态变化趋势,因此需每小时监测患儿胆红素值,为避免给患儿带来不必要的疼痛和感染风险,本研究使用经皮胆红素测量仪在患儿眉弓中点眼罩覆盖处进行胆红素值监测。

第三章 研究结果 ··························· 27

3.1 患儿人口学与临床特征 ····················· 27

3.2 光疗辐照度 ···················· 28

3.3 光疗过程胆红素值变化趋势 ····················· 29

第四章 讨论 ···················· 49

4.1 胆红素值的下降趋势 ····················· 49

4.2 不同胎龄黄疸患儿光疗中胆红素值变化趋势 ················ 51

4.3 辐照度对光疗中胆红素变化趋势的影响 ······················ 51

第五章 全文总结与展望 ······················ 58

5.1 全文总结 ················· 58

5.2 后续工作展望 ······················· 58

第四章 讨论

4.1 胆红素值的下降趋势

本研究通过测量光疗开始后每小时的胆红素值,运用混合效应模型对数据进行分析发现,胎龄中位数为260天、起始胆红素值均值为10.74 mg/dL的新生儿黄疸患者群体,在九个小时的光疗后,胆红素值下降约3.53 mg/dL。目前的指南[10, 74]认为,通常情况下,有效的光疗方案应在8至12小时内使黄疸患儿胆红素值降低3或4 mg/dL。本研究结果与目前的指南要求相一致,提示连续九个小时的光疗能有效降低黄疸患儿胆红素值,可作为间歇光疗的治疗时长。

本研究发现,无论是胎龄≥35周还是<35周的患儿在光疗开始的前5-6个小时内,胆红素下降速度较快,接下来胆红素虽仍持续下降,但下降速度减慢。这一结果与以往结果一致,即光疗开始数小时胆红素下降速度较快,其后速度减慢。这一变化可能与光疗过程中胆红素构象异构化和结构异构化的生成和代谢速度有关。光