本文是一篇医学论文，本研究通过对比分析238例不同Knosp分级垂体腺瘤（Pituitary adenoma，PA）患者在神经内镜单鼻道经鼻蝶手术情况，探讨其达全切程度的影响因素，并评估其术后效果及并发症情况，旨在为临床更加有效及全面评估提供参考依据，从而更好地进行手术全程管理。
第2章综述侵袭海绵窦垂体腺瘤的研究进展
2.1海绵窦解剖
海绵窦的解剖位置和结构复杂性为颅底区手术带来了显著的挑战。位于垂体窝侧面的海绵窦是由颅底的硬脑膜层分离形成的一个独特的间隙，其中充满了丰富的静脉结构，并与周围多个静脉窦系统相连。海绵窦内不仅包含了复杂的血管网络，还有多条重要的神经路径穿行其间，这些特点使得进行手术时需格外小心，以避免对这些结构造成损伤。海绵窦的内侧壁由一层硬脑膜构成，而其外侧壁则是由两层硬脑膜组成，提供了额外的结构支持[38]。在这个区域内，动眼神经穿过海绵窦顶部进入眼眶，形成了一个特殊的结构——动眼神经池[39]。紧随其下的是滑车神经以及三叉神经的两个主要分支：眼支（V1）和上颌支（V2）。此外，外展神经则位于颈内动脉的水平段下方，在海绵窦的外侧腔内穿行。海绵窦内的颈内动脉段呈现出特殊的解剖特征，其后曲部分发出的脑膜垂体干负责供血给垂体、斜坡和小脑幕的硬膜[40]。从颈内动脉水平段外侧表面发出的下外侧干向外展神经和海绵窦外侧壁的神经提供血液供应[41]。此外，海绵窦顶部的结构由两层硬脑膜构成，与鞍膈紧密相连[42]。PA的侵袭路径常常沿海绵窦的内侧壁进行，肿瘤的生长不仅会侵犯海绵窦本身，还可能损害到内侧壁的结构。有研究显示，通过断开固定海绵窦内侧壁与颈内动脉以及外侧壁间的多个韧带，可以安全地切除内侧壁，这可能对提高功能性腺瘤患者的生化缓解率有益。这些韧带根据其存在的频率被分成四组，其中包括颈内动脉床突韧带、下鞍旁韧带、上鞍旁韧带和后鞍旁韧带[43]。对海绵窦的分区进一步提升了我们对其复杂解剖结构的理解。Miranda等[23]人在2018年的工作中通过经鼻腹侧入路的解剖研究，提出了海绵窦的新的分区模式，包括上间隙、下间隙、后间隙和外侧间隙，并详细描述了这些间隙中的关键结构。
2.2海绵窦IPA影像学分级
海绵窦侵袭在PA手术中是一个显著的挑战，对手术成功率和生化缓解率的有效性构成了明显障碍。为了精确预测PA对海绵窦的侵犯程度，进而指导手术策略选择和评估疾病预后，多项研究致力于探索和验证有效的预测方法[25,26,44-46]。在这一领域，Jules Hardy等[47-49]1968年最初提出的分级系统，旨在评价PA对周边结构的侵犯性，一度成为该领域的标准工具。尽管如此，随着诊疗技术的发展，Knosp等[25,26]人于1993年引入的Knosp分级系统，后于2015年经过修订和细分，成为了评估PA海绵窦侵犯的核心影像学工具，逐步取代了Hardy分级。Knosp分级基于术前冠状面MRI图像，通过分析PA与海绵窦段颈内动脉以及床突上段颈内动脉的空间关系来进行分级，范围从0级（无侵犯）到4级（完全包裹颈内动脉）。具体而言，0级：未侵及海绵窦区域，肿瘤位于颈内动脉海绵窦段及床突上段血管内侧缘连线以内，1级：肿瘤生长至海绵窦内侧壁，但并未超过颈内动脉海绵窦段和床突上段血管中心点连线，2级：肿瘤越过颈内动脉海绵窦段和床突上段血管中心的连线，但未突破两段血管外侧缘连线，3级：肿瘤侧面包裹颈内动脉，突入海绵窦内，4级：完全包裹颈内动脉。2015年的更新增加了3A和3B两个亚级别，分别描述肿瘤从颈内动脉上方或下方侵犯海绵窦上或下间隙，并超越外侧缘连线的情况。通过对137名Knosp 1级以上PA患者的研究，Knosp等[25,26]人发现随着分级的增高，肿瘤的全切除率和生化缓解率显著降低，尤其是Knosp 4级患者，全切除率为零。这一发现强调了Knosp分级在预测手术难度及预后方面的重要价值。随着神经内镜技术的应用和发展，对海绵窦内侧壁的视觉辨识能力得到了增强，进一步细化了对PA侵犯程度的判断。相较于显微镜技术，内镜下的观察显示Knosp2级和3级PA侵犯海绵窦的比例低于之前的报道，且3A级PA的侵袭率显著低于3B级（26.5%VS70.6%）。
第3章神经内镜单鼻道经鼻蝶PA切除程度的影响因素分析
3.1材料和方法
3.1.1研究对象
回顾性收集2017年1月到2022年12月期间就诊于XXX医院的接受单鼻道神经内镜引导的PA经鼻蝶切除手术的患者，共406例,经过纳入及排除标准，最终筛选238例患者为研究对象。
3.1.1.1纳入标准：
（1）行单鼻道神经内镜下经鼻蝶入路PA切除术治疗；（2）手术后通过病理检查确认为PA；（3）均由同一医疗团队完成手术；（4）临床资料完整。
3.1.1.2排除标准：
（1）临床资料不全；（2）行开颅手术或未行手术治疗；（3）合并其他严重心、肝、肺、肾等器质性疾病；（4）近三个月内有其他手术史；（5）术后病理检查结果提示为鞍区脑膜瘤、颅咽管瘤等其他颅内肿瘤者。
3.2结果
3.2.1基本信息及临床症状
本研究最终共纳入神经内镜单鼻道经鼻蝶PA切除术患者238例。总体平均年龄54.00（44.00，62.00）岁。其中男性102例（42.9%），女性136例（57.1%）。首发症状为视觉障碍的患者有147（61.7%），头痛、头晕的患者117例（49.2%），25例患者（10.5%）为偶然体检发现。其中197例（82.8%）为初发肿瘤，41例（17.2%）为复发肿瘤。按照肿瘤直径划分微腺瘤有10例（4.2%），大腺瘤有199例（83.6%），巨大腺瘤有29例（12.2%）。肿瘤类型分类中无功能型158例（66.4%），泌乳素型43例（18.1%），促肾上腺素型11例（4.6%），促性腺激素型9例（3.8%），混合型1例（0.4%），生长激素型16例（6.7%）。根据2015年修订和细分的Knosp分级系统进行如下分级，Knosp 0级28例（11.8%），Knosp 1级49例（20.6%），Knosp 2级48例（20.2%），Knosp 3级58例（24.4%），Knosp 4级55例（23.1%）。详见表3.1。因3B级13例病例数较少，因此在后续分析中将3A级与3B级共同合并为Knosp 3级。
第3章 神经内镜单鼻道经鼻蝶PA切除程度的影响因素分析 ......... 15
3.1 材料和方法 ............................ 15
3.1.1 研究对象 ............................. 15
3.1.2 神经影像学评估 ................... 15
第4章 讨论.................................. 35
4.1 肿瘤切除程度 ........................ 35
4.2 影响肿瘤切除程度的因素 ............................. 36
4.3 内镜经鼻蝶切除不同 Knosp 分级 PA 术后疗效 ..................... 37
第5章 典型病例 ............................... 41
5.1 Knosp 1 级典型病例 ................................... 41
5.2 Knosp 3A 级典型病例 ......................... 42
第5章典型病例
5.1 Knosp 1级典型病例
患者xxx，男，50岁，因“头痛伴左侧视物障碍2个月”入院,间断性头痛，双侧及眶周为主，自感左侧视物缺损，右侧视物粗测正常，未见其他临床体征。行头部MRI示：鞍区占位性病变，压迫视交叉左侧，既往无基础疾病及手术史，余无特殊。术前查体可见视力下降及左侧视野缺损，右侧视野粗测正常，余神经查体及术前化验结果未见异常。术中见灰红色、无光泽肿瘤组织，肿瘤组织质软，无包膜，富于血运。术中共切除肿瘤组织2.5×2.0×2.0cm3。应用内镜潜水技术，确认无肿瘤残留。术中见淡黄色正常垂体组织，保留完好。病理报告证实无功能腺瘤。术后尿量、电解质和各项激素均正常。术后无发热、无鼻漏，头痛及左侧视力自诉好转。术后第3天出院。患者影像学检查如图5.1所示。
第6章结论
1、神经内镜下单鼻道经鼻蝶入路切除不同Knosp分级PA可行且安全有效
2、Knosp分级及术中情况是影响神经内镜下单鼻道经鼻蝶入路完全切除PA程度的独立影响因素，术前进行Knosp分级结合术中情况，可在一定程度上评估预测病变切除程度。
3、PA复发可能是多因素作用结果，本研究结果发现Knosp分级越高，其复发程度可能越高。
参考文献（略）
