本文是一篇外科论文，本文在“第三扇门”理论的基础上，提出有实践支持的“第三扇门入路”的概念，并与“Laennec膜入路”相结合，将右肝解剖精准化，但也存在以下需要改进之处：一是本研究样本量较小，后续需进一步扩大样本量以减少抽样误差；二是肝切除术中影响各项指标的混杂因素较多，本研究不能全部控制及分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 临床资料
采用回顾性研究方法收集63例切除范围包含肝右叶的良性和恶性肿瘤以及肝内胆管结石患者的临床资料；男55例，女8例，肝功能Child-Pugh分级均为A级，均无肿瘤血管侵犯。其中接受Laennec膜指引下第三扇门入路的肝切除术的34例设为A组，接受传统肝实质入路的29例设为B组。A、B两组患者一般资料比较，患者性别构成，年龄，BMI，术前 ALT、TBil、ALB、PT、PLT以及病种比较，组间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2-1。
1.1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：（1）切除范围局限于肝右叶的良性和恶性肿瘤以及肝内胆管结石，有明确的解剖性肝切除手术指证。（2）患者肝功能Child⁃Pugh分级为A级，剩余肝脏体积>30%（肝硬化患者>40%）。（3）无麻醉及腹腔镜手术禁忌证。
排除标准：（1）因胆管结石、胆道狭窄等因素，手术过程中转换为鞘内解剖。（2）肿瘤侵犯肝蒂及其围肝门区域分支。（3）合并严重糖尿病、冠心病、肾功能不全、肺功能不全，或接受支架植入手术需长期口服抗凝或激素类药物治疗的慢性疾病。（4）多器官功能损伤。（5）严重肝硬化、门静脉高压症、门静脉海绵样变。
1.2 手术方法
A、B两组患者按常规腹腔镜肝切除术执行术前准备和手术麻醉，患者麻醉后取分腿位，头高足低向左侧倾斜 30°。取脐上右侧2 cm 置入10mmTrocar为观察孔；右腋前线与右锁骨中线之间肋缘下置入12mmTrocar为主刀医师主操作孔；右腋前线与右腋中线肋缘下或肋间隙置入5mmTrocar为主刀医师辅助操作孔；剑突下左腹直肌外缘分别置入5mm和10mmTrocar为助手操作孔。Trocar位置可根据术中腹腔镜下观察情况并结合患者解剖结构及病灶位置作适当调整。腹腔镜下探查腹腔后，离断肝圆韧带及镰状韧带；松解部分冠状韧带及右侧三角韧带后，将肝脏向腹侧翻起，于组织薄弱处采用超声刀打开肝胃韧带；于肝十二指肠韧带套绕阻断带后采用Pringle法预阻断肝门。
Laennec膜指引下第三扇门入路，结合术前CT（图1-1，图1-2，图1-7），以Laennec膜为边界确切把握肝蒂（二级分支）的解剖层次（图1-3，图1-4），进一步剖开部分肝实质打开第三扇门将右前肝蒂腹、背侧及右后肝蒂细分（图1-5，图1-8），精准分离套扎预切肝段的肝蒂（三级分支），标记缺血线，术中超声确定预切除范围完整包含肿瘤，沿标记行精准右肝切除术（图1-6）。在肝脏右前、右后叶切除中，可通过Laennec膜指引，连接GateIV-GateV、GateV-VI，套扎右前叶、右后叶肝蒂，并结合第三扇门行精准右肝切除术。
2 结果
2.1 患者一般资料结果
63例肝切除术全部顺利完成，A组男32例，女2例，年龄（56.65±9.94）岁，BMI（23.66±2.25）kg/m2，ALT（37.25±5.92）U/L，TBIL（16.77±9.92）umol/L，ALB（39.25±2.85）g/L，PT（13.41±1.74）s，PLT（179.53±95.83）×109/L，恶性肿瘤27例，良性肿瘤5例，肝内胆管结石2例；B组男23例，女6例，年龄（57.31±14.04）岁，BMI（23.27±1.84）kg/m2，ALT（36.61±6.51）U/L，TBIL（16.67±7.70）umol/L，ALB（38.05±3.42）g/L，PT（13.07±2.19）s，PLT（196.97±91.36）×109/L，恶性肿瘤22例，良性肿瘤6例，肝内胆管结石1例。A、B两组患者一般资料比较，患者性别构成，年龄，BMI，术前 ALT、TBil、ALB、PT、PLT以及病种比较，组间差异均无统计学意义(2=1.904，t=-0.219，0.739，0.410，0.042，1.513，0.691，-0.735，2=0.665；P>0.05)，见表2-1
2.2 A、B两组术中、术后资料比较结果 A组的解剖目标肝蒂时间（23.41±4.97）min、肝门阻断时间（55.06±16.40）min、术中出血量（294.12±100.58）ml，与B组的解剖目标肝蒂时间（29.62±5.63）min、肝门阻断时间（65.76±15.89）min、术中出血量（384.48±101.86）ml比较，差异均有统计学意义（t=-4.646，-2.618，-3.534；P＜0.05）。A组的手术时间（217.88±60.69）min，肝蒂损伤（2例），中转开腹率（2/34），术后第3天 ALT（166.97±49.66）U/L、术后第3天TBil（19.07±4.80）umol/L、术后第3天ALB（32.55±2.73）g/L、术后第3天PT（14.12±1.94）s、术后第3天PLT（187.96±54.65）×109/L，术后胆瘘情况（1例），肝衰竭情况（0例），围术期死亡率（0%），拔除腹腔引流管时间（6.24±1.42）d，术后住院时间（10.41±1.64）d，与B组的手术时间（206.72±50.87）min，肝蒂损伤（3例），中转开腹率（3/26），术后第3天 ALT（164.27±33.96）U/L、术后第3天TBil （17.10±6.25）umol/L、术后第3天ALB（31.68±2.59 ）g/L、术后第3天PT（14.09±1.30）s、术后第3天PLT（163.80±71.50）×109/L，术后胆瘘情况（0例），肝衰竭情况（0例），围术期死亡率（0%），拔除腹腔引流管时间（6.59±1.02）d，术后住院时间（10.97±1.30）d相比差异无统计学意义（t=0.783，2=0.034，0.034，t=0.247，t=1.415，t=1.298，t=0.065，t=1.518，2=0.867，t=-1.112，t=-1.471；P＞0.05）。
3 讨论 ...................................... 17
4 结论 ............................................ 21
3 讨论
肝切除术是治疗肝内胆管结石以及肝脏良恶性肿瘤常见的术式[26]，自1991年首例腹腔镜肝切除术完成至今，腹腔镜肝切除术历经了30多年的发展，其手术方式也从最早的不规则肝切除以及楔形切除逐步过渡到精准解剖性肝切除[27, 28]。对比非解剖性肝切除，解剖性肝切除在总体生存期、肿瘤或结石复发率等方面更具优势[29-31]。 解剖性肝切除的关键技术在于游离和控制肝脏流入和流出管道，对肝脏解剖学认识的发展，推进了肝切除术的创新、进步，使得控制肝脏流入和流出管道的方式方法更加多样、安全。从最初的探索性手术到现代的高度精细化、微创化手术，肝脏外科的进步不仅提高了手术的安全性和有效性，而且极大地改善了患者的生活质量和生存率。
1802年，法国医师Laennec首次描述了一种不同于浆膜层的肝脏固有包膜[27]，包裹整个肝脏，并将其命名为Laennec膜。Couinaud提出了肝门板的解剖概念，并证实了Glisson蒂与Laennec膜不连续，是两个相互独立的系统。2008年，Hayashi学者采用乙醛-品红染色法在镜下观察到Laennec膜[32]。2017年，Sugioka[17]等研究提出Laennec 膜作为Glisson 肝蒂分离的解剖层次，在不破坏肝实质的前提下分离肝蒂，并有助于规范解剖性肝切除。此后学者对Laennec膜的认识不断发展进步，形成了Laennec膜入路解剖性肝切除术式[20, 21]。Laennec膜入路在解剖一、二级肝蒂时可保证解剖结构和层次清晰，减少出血。随着肝脏外科手术解剖的发展，门静脉流域解剖性肝切除，以及段、亚段肝切除术的发展使得对第一肝门Glisson蒂的精准解剖，不仅对一、二级肝蒂分支，对三级肝蒂分支的解剖分离、控制亦有更高要求。且伴随肝脏解剖的深入发现教科书式的肝脏分段并不完全符合临床个体病人的解剖。
4 结论
1、Laennec膜指引下第三扇门入路用于精准右肝切除术安全、有效。
2、在肝脏5段、6段、5+8段、6+7段、6+7段＋5、8背侧段、右半肝切除中，循Laennec膜指引下第三扇门入路作为首选入路。
3、传统肝实质入路可作为肝脏7段、8段切除的首选。
参考文献（略）
